您好!歡迎光臨開瑞健康管理網! 專業會員注冊| 普通會員注冊
美國肝病學會肝細胞癌治療指南 2019-08-02 09:09:20

                  美國肝病學會(AASLD)制訂了新的肝細胞癌(HCC)治療指南。該指南側重于臨床,對醫務人員關心的主要 10 個關鍵問題給出建議。本指南由一組 AASLD 專家與一個獨立的研究小組合作,綜合現有的證據,結合對文獻系統的審查,先根據精確性、直觀性、一致性和偏倚風險,將證據質量評定為高、中、低或極低,平衡了各種利害關系,患者的價值觀和偏好,以及其他臨床因素。同時考量該建議的可行性,在此基礎上,編寫生成推薦意見。

肝硬化患者是否應該接受 HCC 的相關監測?如果是,哪種監測方式最好?

推薦意見

1)對肝硬化患者進行 HCC 監測,因其可提高總體生存率。(證據質量:中;推薦強度:強) (2)每 6 個月進行超聲(US)監測,甲胎蛋白(AFP)監測無嚴格要求。(證據質量:低;推薦強度:有條件) (3)肝功能 Child-Pugh C 級肝硬化患者因預期生存率低,故建議非待移植的患者無須監測。(證據質量:低;推薦強度:有條件) 技術評論 (1)尚不能確定哪種監測方法可以更好地提高生存率,是單獨應用 US,還是聯合應用 US+AFP 檢測。 (2)監測的最佳時間間隔為 4~8 個月。

3)基于病因學或風險分層模型的新監測策略目前尚無推薦。

舊指南對慢性乙型肝炎合并肝硬化人群進行了總結,沒有涉及慢性丙型肝炎或脂肪肝引起的肝硬化人群。監測 AFP 等生物標志物是否能提高生存率尚不確定。 肝硬化合并疑似 HCC 的成人患者是否應接受 CT 或 MRI 的診斷評估?

推薦意見 可采用 CT 或 MRI 診斷 HCC,兩者診斷準確度相似。(證據質量:CT 比 MRI 低;推薦強度:強) 技術評論 (1)除考慮診斷準確性外,還需考慮醫療機構條件、醫生技術能力、檢查所耗時間、費用、安全性、患者個人因素等。 (2)MRI 相比 CT 的技術復雜性更高,如無專業知識,尚不推薦普遍采用 MRI 檢查。 與其他大多數惡性腫瘤不同,HCC 的影像學診斷是較為可靠的,但對于使用哪種影像學診斷技術,尚沒有達成共識。造影劑推薦使用釓基化合物:釓塞酸二鈉。

肝硬化患者肝臟結節性質不確定時,采用活組織檢查,或者反復影像學檢查,還是多種影像學檢查?

推薦意見

(1)對于性質不確定的肝臟結節可有多種選擇:包括影像學檢查追蹤隨訪、使用其他造影劑或者替代影像學檢查方法、活組織檢查,但無法推薦哪種方法更優。(證據質量:極低;推薦強度:有條件)

(2)不推薦對于每一個未明確性質的肝臟結節進行常規活組織檢查。(證據質量:極低;推薦強度:有條件)

技術評論

(1)通過活組織檢查有可能得到及時診斷從而影響治療決策,但有出血和腫瘤種植的風險。檢查結果陰性有可能是未能取到代表性組織。

(2)據美國放射學會的肝臟影像學報告和數據系統(LI-RADS)、器官獲取和移植網絡(OPTN)以及之前的 AASLD 指南,對于直徑 ≥ 1 cm 的 HCC 已經制訂了嚴格的影像學標準。典型表現為動脈期顯著增強,靜脈期強化不及周邊肝組織,延遲期持續消退。但<1 cm 的病灶不適用。 AASLD 過去推薦 US 監測下的活組織檢查,但活組織檢查有各種局限性,不是符合所有病例的最佳策略。如何以最佳方式處理一個未明確性質的肝臟結節目前還存在爭議。 Child-Pugh A 級肝硬化合并早期 HCC 患者(T1 或 T2 期)是否應接受切除或局部治療(LRT)?

推薦意見

手術切除優于射頻消融(RFA)。(證據質量:中;推薦強度:有條件) 技術評論

(1)盡管間接證據支持手術切除,但尚無手術切除對比其他類型 LRT 的直接對照研究。

(2)可切除性的定義在不同的研究或臨床實踐中并不一致,不僅考慮純技術角度定義的可切除,還要考慮患者的相關因素。

(3)T1 和 T2 期 HCC 包括從<1 cm 至 5 cm 的腫瘤,治療效果取決于腫瘤大小、數目和位置。位置有利的較小(<2.5 cm)單個腫瘤接受外科手術或消融治療,可獲得同樣滿意效果。腫瘤超過 2.5~3 cm、多發、鄰近大血管或膽道可能導致有限的消融治療選擇。兩葉或位于中心的多發腫瘤可能無法接受手術切除。

(4) RFA 和手術切除進行比較的隨機試驗主要在東亞患者中進行。尚不清楚東西方人群統計學差異對不同治療轉歸的影響。 肝硬化是 HCC 的主要風險因素之一,如何選擇合適的治療措施不僅取決于腫瘤分期,還取決于肝臟儲備功能和門靜脈高壓程度。除了外科手術切除外,可選擇的治療措施包括 RFA、微波、化療及冷凍消融術。缺乏明確的、公認的手術切除標準限制了相關研究的數據分析正確性,導致在對可切除腫瘤手術方式的對比研究中,出現了有偏倚的分析和結論。

已切除或消融成功的肝硬化合并 HCC 患者是否應該接受輔助治療? 推薦意見 不推薦常規進行輔助治療。(證據質量:低;推薦強度:有條件) 技術評論

(1)實體腫瘤評價標準(mRECIST)是評估 HCC 患者放射治療和 LRT 最常用的療效標準。

(2)手術切除或消融后的復發風險與手術時腫瘤的特征有關,如大小、分化程度以及是否存在淋巴血管侵犯。 鑒于 HCC 的生物學特性,截至目前大多數被研究的輔助藥物都不能在相關臨床試驗中證明其可以提高任何階段 HCC 患者生存率。在評估的藥物中,只有索拉非尼被證明能夠提高晚期 HCC 患者的生存率,但在隨機研究中其最終未表現對 HCC 化療后疾病轉歸有所改善。 是否應對待移植和 T1 期 HCC 的肝硬化患者進行治療或觀察? 推薦意見 建議進行影像學檢查隨訪。(

證據質量:極低;推薦強度:有條件) 技術評論

(1)適用于那些已經被列入肝移植等待名單的患者,將來的分配政策修訂可能會影響這一推薦意見。

(2)選擇影像學隨訪觀察,而不是選擇治療,取決于多種因素:患者偏好、移植等待時間、腫瘤生長速度、肝臟失代償程度和 AFP 水平。 根據美國目前的肝臟分配政策,如果 T1 期病灶采取 LRT 后,進展到 T2 期可能性小,這樣就無法增加此部分患者接受肝移植的優先級。 待肝移植中肝硬化合并 HCC 的 T2 期患者是否應該接受過渡性治療?

推薦意見

(1)可進行過渡性治療,以延緩疾病進展,避免等待過程中因病情進展而退出。(證據質量:極低;推薦強度:有條件) 

(2)不推薦單一的治療形式。(證據質量:極低;推薦強度:有條件)

技術評論

(1)過渡性治療的定義為應用各種 LRT,如 TACE、釔 90 放療、消融治療或聯合不同類型的 LRT(如 TACE+ 消融)。其目的是誘發腫瘤死亡和防止腫瘤進展至超出米蘭標準。

(2)進行過渡性治療時要考慮 LRT 導致的肝功能失代償風險。

(3)2002 年 2 月以來,美國符合米蘭標準的 HCC 患者采用 MELD 多點分配系統進行肝移植。雖然 T2 期患者仍能繼續接受肝移植,但政策上的多項改變,再加之等待時間不斷增加,均對減少肝移植的治療產生影響。

(4)肝移植的實施可能因地理位置、器官獲取方式的不同(活體肝或尸體肝)而有所不同。

(5)根據 MELD 進行分配,目前在世界范圍內并無針對 HCC 具有額外優先級的 MELD 分配系統。 過渡性治療主要目的是在等待肝移植的同時盡量減少 HCC 進展的風險。在等待肝移植的同時保持腫瘤不超過 T2 期是患者繼續獲得肝移植機會的唯一途徑。

等待肝移植中超出米蘭標準的肝硬化合并 HCC 的 T3 期患者是否需腫瘤降期至符合米蘭標準再行肝移植?

推薦意見

超出米蘭標準的肝硬化合并 HCC 的 T3 期患者需腫瘤降期至符合米蘭標準,再考慮肝移植。(證據質量:極低;推薦強度:有條件)

技術評論

(1)以腫瘤降期為目的的靶向治療尚無明確的數據。

(2)對于由 T3 期降期至 T2 期符合米蘭標準的患者,或者 T3 期患者,MELD 評分可作為評價系統,且在未來可能會修訂器官分配政策。

(3)腫瘤降期治療后,沒有標準的和一致同意的最佳肝移植時期。

(4)盡管一些研究將降期定義為影像學檢查顯示腫瘤完全消失,但許多研究則定義為腫瘤負荷降到符合米蘭標準。也有研究采用組織病理學來說明腫瘤降期成功,但這對患者選擇沒有幫助。 腫瘤降期的定義是通過 LRT 將腫瘤負荷降至一定標準,最常用的仍然是米蘭標準。此外,一些學者還建議除腫瘤大小和數量外,還應在腫瘤降期成功的標準中加入腫瘤標志物。 不適合手術切除或肝移植的肝硬化合并 HCC 患者(T2 或 T3 期,無血管侵犯),應行 TACE、TARE 還是體外放療?

推薦意見

(1)局部治療優于不治療。(證據質量:TACE,中;肝動脈栓塞,極低;TARE,極低;體外照射,極低;推薦強度:強)

(2)不推薦哪種 LRT 方法更優。(證據質量:極低;推薦強度:有條件)

技術評論

(1)肝功能評分 Child-Pugh A 級和經過篩選的 B 級患者采用 LRT 是有數據支持的,但是 Child-Pugh C 級或者一般狀況差的患者尚無足夠證據,需要權衡利弊。

(2)目前 TARE 和體外放射治療的結果令人鼓舞,但不足以提出建議推薦。

(3)RFA 是用于無法切除的 T2 期 HCC 患者的另外一種治療策略,但要視腫瘤大小、部位和數目而定。 無論是作為肝移植前的過渡性治療,還是作為一種延長不適合手術切除、不能進行肝移植的 HCC 患者生存期的推薦治療方法,TACE 和肝動脈栓塞都被廣泛應用。近年來,隨著技術進步,治療精確度提升,體外放射治療和 TARE 也被用于 HCC 的治療。 Child-Pugh A/B 級肝硬化合并晚期 HCC 患者 [伴大血管侵犯和(或)遠處轉移] 應行全身治療或 LRT,還是不治療? 推薦意見 對于 Child-Pugh A 級或優選的 Child-Pugh B 級合并晚期 HCC 患者 [伴大血管侵犯和(或)遠處轉移],全身治療優于無治療。(證據質量:中;推薦強度:強)

技術評論

(1)因為沒有足夠的證據說明利益與損害之間的平衡關系,所以尚不能推薦全身治療優于 LRT。

(2)進展期 HCC 較為特殊,其治療選擇根據大血管侵犯和(或)腫瘤轉移、肝硬化的程度以及患者體能狀態,治療類型的選擇有所變化。當患者體能狀態極差和(或)晚期肝硬化時,不予治療可能為最佳選擇。

(3)根據現有的證據,尚不能確定 LRT 為治療首選類型。

(4)大多數參與研究的肝硬化患者為 Child-Pugh A 級,但在混合性研究里包含部分 Child-Pugh B 級。 到目前為止,無論采用哪種治療策略,晚期 HCC 預后仍然很差。其預后和治療方式的選擇通常取決于血管浸潤和(或)腫瘤轉移、潛在的肝硬化嚴重程度以及患者的一般狀況。對于腫瘤轉移,尤其是已經肝外轉移的患者,并發大血管浸潤通常會導致腫瘤的快速發展和疾病相關癥狀,這部分患者接受 LRT,但并沒有支持常規使用這些治療方式的證據。

(5)引證本文:張宏,   張浩, 劉麗,   等.  《2018 年美國肝病學會肝細胞癌治療指南》摘譯 [J]. 臨床肝膽病雜志, 2018, 34(4): 743-748.

                來源:丁香園

 

128捕鱼官网