健康評估

基本信息

1、您的性別：

男 女

2、您的年齡：

30歲以下 30~39歲 40~49歲 50~59歲 60歲以上

3、是否已婚：

已婚 未婚

個人疾病史

4、你目前或以前是否患有以下疾病：（多選）

重度肥胖 糖尿病 腦血管病 腎病 腫瘤 心血管病 呼吸系統疾病 血脂異常 宮頸癌 乳腺癌 沒有以上疾病

個人飲食習慣：

5、每日葷素比例：

素食為主 葷食為主

6、每天是否吃水果，蔬菜：

是 否

7、每天是否吃早餐：

是 否

8、是否經常吃夜宵：

是 否

9、是否經常吃甜食：

是 否

個人運動習慣：

10、每天工作或日常生活中坐著的時間是否小于8小時：

是 否

11、每天步行時間是否超過一小時：

是 否

12、體育鍛煉是否規律：

是 否

個人生活習慣：

13、您是否吸煙：

是 否

14、你平時睡眠是否不夠充足：（睡眠時間不低于六小時）

是 否

15、您經常熬夜嗎：（23點以后入睡）

是 否

目前存在危險因素：

16、飲食習慣中每日葷素比例：

葷食為主 素食為主

17、經常吃甜食：

是 否

18、運動習慣中每日步行時間是否少于1小時：

是 否

19、生活習慣中吸煙：

是 否

20、生活習慣中酗酒：

是 否

21、生活習慣中熬夜：

是 否